Screening mammografico.
Parliamo con la d.ssa Guaragna del Centro diagnostico Poliambulatorio Ionoforetica di Bologna.
Screening mammografico.La senologia è una branca della medicina che si occupa di tutte le patologie della mammella.
Due sono gli obiettivi a cui deve rispondere la diagnostica senologica: diagnosticare in fase iniziale una neoplasia in modo da garantire una riduzione della mortalità e migliorare la qualità della vita e diagnosticare in modo corretto la patologia benigna in modo da evitare ansie ed interventi bioptici inutili.
La necessità di dar vita a una nuova branca della medicina che si occupi nello specifico della mammella deriva dalla consapevolezza sempre maggiore che il tumore della mammella è una malattia molto diffusa che rappresenta un problema non solo umano ma anche sociale ed economico.
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Il tumore al seno è infatti la neoplasia più frequentemente diagnosticata nelle donne in tutte le face di età rappresentando il 41% nella fascia di età 0-49 anni, il 35% nella fascia 50-69 anni ed il 22% nelle ultrasettantenni.
Secondo i dati dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), nel 2017 sono stati stimati in Italia 50.000 nuovi casi di tumore al seno.
Questo tumore, si conferma al primo posto anche come causa di morte nelle donne di tutte le fasce di età.
Dalla fine degli anni ’90 stiamo osservando una continua tendenza alla diminuzione della mortalità (-2,2% / anno).
I fattori di rischio sono molteplici: il rischio di ammalarsi di tumore della mammella aumenta con l’età, con una probabilità di sviluppo di tumore mammario del 2,3% fino a 49 anni (1 su 43), 5,4% nella fascia di età 50-69 anni, (1 su 19), 4,5% nelle ultrasettantenni (1 su 22), altri fattori di rischio sono rappresentati da: fattori riproduttivi, ormonali, dietetici e metabolici, precedenti trattamenti radioterapici displasie o neoplasie mammarie precedenti, familiarità ed ereditarietà.
Oggi in Italia la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è pari all’87%, questo grazie a trattamenti sempre più innovativi e personalizzati ma soprattutto grazie alla diffusione di strategie di prevenzione. Lo strumento della prevenzione secondaria è la diagnosi precoce. La diagnosi di tumore della mammella si basa sull’utilizzo di: esame clinico, diagnostica per immagini, esame citologico su agoaspirato o su secreto mammario, esame istologico su ago biopsia.
Visita senologica.
La visita senologica è l’esame base nella senologia clinica per le donne in qualsiasi fascia di età; è una metodica diagnostica non invasiva, non vi sono infatti particolari precauzioni o controindicazioni, può essere effettuata in qualunque momento, anche se il momento più favorevole è dopo il ciclo mestruale, tra il settimo e il quattordicesimo giorno. Nel corso della visita senologica, l’anamnesi ha un ruolo fondamentale in quanto ha lo scopo di fornire informazioni circa la presenza di fattori di rischio e di sintomi. È necessario raccogliere informazioni relative alla storia personale e familiare, alle terapie ormonali continuative, alle pregresse patologie, alle abitudini e stili di vita. La fase successiva prevede l‘ispezione: la paziente è seduta e viene osservata in diverse posizioni, si analizza la forma di entrambe le mammelle, le dimensioni, la simmetria e il profilo. Si valutano eventuali ispessimenti, tumefazioni, rilievi, avvallamenti della cute, eczemi, retrazione o secrezioni del capezzolo. Si procede quindi alla palpazione nelle diverse posture, prima seduta, poi in posizione supina: si analizzano le caratteristiche degli eventuali sintomi, quali la presenza di un nodulo o di una tumefazione, l’infiammazione, la mastodinia e la secrezione del capezzolo. Durante la visita senologica è importante anche la valutazione dei cavi ascellari, delle fosse sopra e sotto clavicolari e dei solchi sottomammari alla ricerca di eventuali linfonodi sospetti. La visita viene completata con la palpazione del capezzolo e dell’areola, per la valutazione di ispessimenti e/o nodularità inoltre, con una delicata spremitura del capezzolo si può mettere in evidenza un’eventuale secrezione. In caso di dubbio o sospetto diagnostico la visita senologica può essere associata ad altre indagini strumentali quali l’ecografia mammaria, la mammografia digitale, l’esame citologico o la biopsia chirurgica in modo da avere un vero e proprio screening mammografico. In presenza di donne sintomatiche con lesioni palpabili, la precisione diagnostica della visita senologica è molto elevata, al contrario in donne asintomatiche ed in presenza di piccole lesioni, a causa della sua scarsa sensibilità, non è un test sufficiente ad escludere la presenza di un tumore per cui deve essere integrata da altri accertamenti (ecografia mammaria, mammografia).
è una tecnica diagnostica che utilizza ultrasuoni per lo studio del parenchima della ghiandola mammaria e delle sue alterazioni patologiche. L’ecografia mammaria non è invasiva, è priva di rischi, non presenta controindicazioni, non necessita di alcuna preparazione da parte della paziente, è tuttavia opportuno portare con sé i risultati delle ultime ecografie o mammografie eseguite al fine di poter valutare se eventuali anomalie riscontrate siano di nuova insorgenza o meno. Per consentire una migliore valutazione della ghiandola mammaria la paziente viene invitata a sdraiarsi su un lettino con le braccia alzate e con le mani dietro alla testa. L’esame si esegue appoggiando una sonda sulla mammella dopo avervi deposto una piccola quantità di gel per facilitare lo scorrimento dello strumento sulla cute, migliorare la trasmissione delle onde ultrasonore ed ottenere una migliore qualità delle immagini. Gli ultrasuoni emessi dalla sonda sono riflessi in maniera diversa a seconda del tipo di tessuto, ciò permette di visualizzare zone della ghiandola mammaria che hanno una densità diversa da quella del tessuto normale e di individuare eventuali formazioni all’interno del seno e distinguere tra quelle a contenuto liquido e quelle a contenuto solido. Nel corso dell’esame ecografico devono essere indagate tutte le porzioni della ghiandola, la sonda esplora tutti i quadranti dall’alto verso il basso e dal basso verso l’alto, poi in senso radiale per analizzare più correttamente le strutture ghiandolari e la regione peri e retro areolare. L’esame ecografico della mammella va completato da un accurato studio dei cavi ascellari alla ricerca di eventuali alterazioni linfonodali, del solco sottomammario e dello spazio intermammario.L’interpretazione si basa sulla conoscenza del quadro normale, delle varianti e degli aspetti multipli della patologia mammaria. Gli apparecchi ecografici attuali hanno un gran numero di parametri che influenzano la qualità dell’immagine ottenuta ma l’esperienza del medico è fondamentale, la buona conoscenza dell’aspetto ecografico della ghiandola mammaria e delle sue variazioni fisiologiche permette di apprendere meglio le immagini patologiche per la loro diversità. Per questo motivo, è importante che l’indagine venga eseguita presso centri specializzati e da medici che abbiano competenze specifiche sulle patologie mammarie e sulla loro identificazione ecografica.L’ecografia mammaria in campo senologico è un esame di fondamentale importanza per la diagnosi e la caratterizzazione della patologia nodulare della mammella; il suo ruolo più importante è senza dubbio quello di stabilire la natura solida o liquida di un nodulo, nelle donne giovani, è indicata come completamento diagnostico alla visita senologica per lo studio del seno denso cioè con una prevalenza di tessuto di tipo fibroghiandolare, è utile per lo studio delle alterazioni benigne della mammella (cisti, fibroadenomi, lipomi), per valutare il seno in presenza di noduli palpabili o di patologie infiammatorie o alterazioni post traumatiche (mastite, ascesso e trauma), per valutare un addensamento rilevato dalla mammografia e per monitorare una paziente operata di tumore. L’ecografia mammaria rappresenta inoltre una guida per il prelievo citologico ed il tatuaggio per la localizzazione preoperatoria di lesioni non palpabili.
Screening mammario.
Nelle donne sintomatiche o nelle quali alla visita clinica si sia rilevata una alterazione mammaria, l’iter diagnostico dipende dall’età della paziente. La mammella è un organo bersaglio di diversi ormoni e, sotto lo stimolo ormonale subisce infatti importanti modificazioni nel corso della vita: nelle donne giovani prevale la componente ghiandolare, mentre con il progredire dell’età questa parte si riduce a favore della porzione adiposa e fibrosa delle mammelle.Nelle donne molto giovani, di età inferiore a 30 anni, nelle quali è frequentemente riscontrabile un seno denso a prevalente componente ghiandolare, l’ecografia deve essere considerata l’esame strumentale di prima istanza a completamento della visita senologica. L’ecografia può essere infatti in questi casi quasi sempre già dirimente e conclusiva consentendo di identificare nella maggior parte dei casi alterazioni benigne della mammella che verranno successivamente sottoposte a periodici controlli clinico strumentali. Nei casi ecograficamente dubbi si procederà ad un approfondimento diagnostico mammografico o direttamente ad una tipizzazione citologica mediante agoaspirato a seconda delle caratteristiche della mammella ed in particolare al grado di densità della stessa che possa o meno rendere difficoltosa l’indagine radiologica.Nelle donne tra i 30 ed i 40 anni l’ecografia si può ancora considerare l’esame di prima scelta a seguito della visita senologica, in presenza di un nodulo palpabile necessita comunque, qualora il reperto ecografico sia di alterazione benigna, di periodici controlli. Se le caratteristiche ecografiche della lesione riscontrata sono sospette, l’esame viene completato da una mammografia ed eventualmente da un agoaspirato.
Oltre i 40 anni la mammografia rappresenta l’esame di prima istanza nella paziente sintomatica, in presenza di un nodulo palpabile, l’ecografia può comunque rappresentare un valido completamento diagnostico nella differenziazione solido/liquido della formazione, nello studio delle mammelle ad elevata componente fibroghiandolare e nello studio di quelle opacità nodulari che all’indagine mammografica non presentino quegli aspetti tipici della benignità.
Ovviamente ed ancor più in questa fascia di età che è a più elevato rischio per carcinoma della mammella, tutti i casi dubbi o sospetti necessitano di un approfondimento diagnostico mediante agoaspirato o biopsia chirurgica.L’esame ecografico della mammella, se associato alla tecnica color-doppler, consente inoltre di studiare la vascolarizzazione delle formazioni nodulari in esame. Nell’ultimo decennio si è affermata una nuova metodica ecografia: l’elastosonografia : questa tecnica è in grado di valutare l’elasticità e la rigidità dei noduli della mammella con il presupposto di base che la rigidità e la consistenza sono proprie delle formazioni tumorali maligne mentre l’elasticità è propria delle lesioni benigne. Generalmente si effettua al termine dell’esame tradizionale su noduli dubbi o sospetti.
Il contributo della mammografia bilaterale nella diagnosi precoce del carcinoma mammario è fondamentale perché è un esame di semplice e rapida esecuzione, altamente sensibile e specifico, con rapporto costo/efficacia favorevole ed è ampiamente disponibile sul territorio. Il maggior vantaggio della mammografia è quello di riuscire a scoprire anche le formazioni di piccole dimensioni e le microcalcificazioni che possono essere talora l’unico segno di un tumore in fase iniziale.
Da alcuni anni ha fatto la sua comparsa la mammografia digitale e più recentemente la mammografia con Tomosintesi che si sono dimostrate indagini sempre più efficaci nella diagnosi precoce del tumore della mammella. Altri accertamenti diagnostici sono: la Risonanza Magnetica raccomandata quando la struttura mammaria appare complessa alle altre indagini, in presenza di protesi, in aggiunta alla mammografia annuale per le pazienti con mutazione di BRCA-1 e/o BRCA-2; la Galattografia che è un esame radiologico della mammella che serve a studiare i dotti galattofori in caso di secrezione sospetta dal capezzolo, per scoprire l’eventuale causa e la sua sede nel sistema duttale oppure al fine di pianificare correttamente un eventuale intervento chirurgico. La valutazione citologica/istologica costituisce l’ultimo passaggio al fine di meglio definire la diagnosi di lesioni dubbie, sospette o positive.
Bibliografia
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